汕头市城乡居民基本医疗保险办法知识库

2024年1月1日起适用

1.1 参保与征缴

1.1.1 参保范围

（一）具有汕头市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民。 （二）在我市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制非本市户籍在校学生。 （三）不属于职工基本医疗保险保障范围的本市居住证持有人。 （四）已在本市参保的外来务工人员其共同生活的学龄前子女。

1.1.2 缴费标准

2024年度我市居民医保个人缴费标准为380元/人/年。 经（民政、乡村振兴、残联等部门）认定符合条件的困难居民参加城乡居民医保的，其个人应缴纳的医疗保险费由政府给予全额资助。

1.1.3 参保登记时间

每年9月1日至12月10日。

1.1.4中途参保

（一）下列居民可以在当年度或者办理相关手续的3个月内办理中途参保，缴纳剩余月份的保险费，并在保险费对应的待遇享受期内享受相应待遇。 1、困难居民（包括收入型贫困困难居民和支出型贫困困难居民）； 2、新入（迁入）本市户籍人员； 3、中途转入本市就读的在校学生或者当年度毕业的本市户籍大中专院校学生； 4、终止职工基本医疗保险关系的本市户籍人员； 5、本市户籍的退役士兵； 6、本市户籍刑满释放人员； （二）已连续2年以上参加我市基本医疗保险，因各种原因中断缴费且停保时间不超过一个年度的，可办理中途参保。 （三）新生儿出生6个月内可办理中途参保。

1.1.5医保关系转移接续及待遇衔接

（一）居民医保制度内转移接续 非就业人员参加居民医保后，因户籍或常住地变动需跨市流动，原则上当年度在转入地不再办理基本医疗保险关系转移接续手续，可按规定参加转入地下一年度居民医保。 （二）职工医保和居民医保跨制度转移接续 职工医保参保人员跨市流动后未重新就业的，按规定参加转入地居民医保，可办理基本医疗保险关系转移接续手续。 参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。

1.2 待遇保障时间

参保人在规定时间内缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。参保人年度中途办理参保手续的，自缴纳保险费的当月1日至当年12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。 新生儿在出生当年度或出生6个月内办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，方可享受基本医疗保障待遇。新生儿出生当年度内随母享受待遇政策不再执行。其中，新生儿在出生6个月内办妥参保缴费手续的，其待遇可追溯至出生之日。

1.2.1 普通门诊

（一）报销范围 符合规定的普通门诊医疗费用。 （二）就医管理规定 1、参保人在本市定点医疗机构中，可选择3家作为其普通门诊定点医疗机构，其中应有1家为基层医疗机构（即一级及以下）。 2、办妥异地长期居住人员备案手续的，可在就医地选定2家普通门诊定点医疗机构。 3、办理转诊异地就医备案手续的，在转诊异地就医备案有效期内，可选定所转诊就医的定点医疗机构作为其普通门诊定点医疗机构。 4、临时异地就医人员应当在就医地选定1家提供联网服务的定点医疗机构作为其普通门诊统筹定点医疗机构。 5、除急诊和抢救外，参保人到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。 （三）报销比例及限额 表1-1  汕头市城乡居民医保普通门诊报销比例及支付限额表

医院 级别	报销比例				支付限额（元）
	本市	异地长期居住人员	转诊人员或因急诊抢救	其他临时异地就医情形	每月支付限额	年度支付限额
一级及以下	70%	70%	62%	55%	100	计算标准	2024年支付限额
二级及以上	60%	60%	52%	50%		本市上上年度城乡居民年可支配收入的1.5%	490
备注：1.普通门诊统筹支付限额限本人使用，不结转。年度支付限额每年进行调整并公布。 2.异地就医需办妥相应类型备案手续且在备案有效期内方可享受待遇。

1.2.2门诊特定病种

（一）备案及待遇享受 参保人患门诊特定病种的，从办妥备案手续的当日即可待遇。参保人患有门诊特定病种并已办妥门诊特定病种认定手续的，在本市定点医疗机构就诊，不设起付线，按表1-2的报销比例、报销限额以及待遇有效期享受门诊特定病种待遇。 参保人同时认定多种门诊特定病种的，医疗保险基金支付比例按所认定病种中最高的一种核定，同类病种的支付限额按额度最高的两个病种叠加（明确不予叠加的除外）。 在病种有效期内，Ⅱ类门特病种当月限额未使用完的，可跨月结转使用，但不跨年度结转。Ⅰ类门特病种报销限额当月清零，不实行跨月结转政策。 （二）异地诊治门特病种管理 备案有效期内的异地长期居住人员在备案就医地的定点医疗机构就医，视同在本市定点医疗机构就医。办理转诊异地就医备案的参保人，备案有效期内在备案就医地定点医疗机构就医，或因急诊、抢救需要在异地医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例比本市定点医疗机构就医下降8个百分点，临时异地就医人员支付比例比在本市定点医疗机构就医下降15个百分点，支付限额均不变。 表1-2  汕头市基本医疗保险门特病种待遇表

序号	分类	病种	统筹基金支付比例	统筹基金最高支付限额 （元/月）	大病支付	待遇享受有效期	备注
								1	I类	恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）	75%	不单独设立支付限额	合规医疗费用个人自付部分纳入大病保险支付范围	2年	与序号2、42病种同时认证的，限额不予叠加
2	恶性肿瘤（放疗）	2年	与序号1、42病种同时认证的，限额不予叠加
3	血友病	长期
4	再生障碍性贫血	2年
5	骨髓纤维化	2年
6	骨髓增生异常综合症	2年
7	地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）	长期
8	C型尼曼匹克病	长期
9	肢端肥大症	2年
10	多发性硬化	2年
11	强直性脊柱炎	长期
12	湿性年龄相关性黄斑变性	2年
13	糖尿病黄斑水肿	2年
14	脉络膜新生血管	2年
15	视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿	2年
16	慢性肾功能不全（血透治疗）	6000	2年	与序号17、33病种同时认证的，限额不予叠加
17	慢性肾功能不全（腹透治疗）	6000	2年	与序号16、33病种同时认证的，限额不予叠加
18	肺动脉高压	6000	长期
19	丙型肝炎（HCV RNA阳性）	2500	6个月
20	II类	肾脏移植术后抗排异治疗	75%	4000	限额内个人自付部分纳入大病保险支付范围	2年
21		肝脏移植术后抗排异治疗		4000		2年
22		造血干细胞移植术后抗排异治疗		4000		2年
23		心脏移植术后抗排异治疗		4000		2年
24		肺脏移植术后抗排异治疗		4000		2年
25		精神分裂症		1000		长期	序号25-30病种同时认证的，限额不予叠加
26		分裂情感性精神病		1000		长期
27		持久妄想性障碍（偏执性精神病）		1000		长期
28		双向（情感）障碍		1000		长期
29		癫痫所致精神障碍		1000		长期
30		精神发育迟滞伴发精神障碍		1000		长期
31		耐多药肺结核		1000		2年	与32号病种同时认证的，限额不予叠加
32	II类	活动性肺结核	70%	1000	限额内个人自付部分纳入大病保险支付范围	1年	与31号病种同时认证的，限额不予叠加
33		慢性肾功能不全（非透析治疗）		1000		长期	与序号16、17病种同时认证的，限额不予叠加
34		慢性阻塞性肺疾病		1000		长期
35		系统性红斑狼疮		1000		长期
36		肝硬化（失代偿期）		1000		长期
37		尿崩症		1000		3年
38		类风湿关节炎		1000		长期
39		脑血管疾病后遗症		400		长期	序号39-41病种同时认证的，限额不予叠加
40		脑肿瘤手术后遗症		400		长期
41		脑外伤后遗症		400		长期
42		恶性肿瘤（非放化疗）		300		2年	与序号1、2病种同时认证的，限额不予叠加
43		糖尿病		300		长期
44		高血压病		300		长期
45		冠心病		300		长期
46		慢性心功能不全		300		长期
47		帕金森病		300		长期
48		艾滋病		300		长期
49		慢性乙型肝炎		300		2年
50		癫痫		300		长期
51		支气管哮喘		300		长期
52		银屑病		300		长期
53		克罗恩病		300		长期
54		溃疡性结肠炎		300		长期
55		新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	按国家和省有关政策规定执行			3个月

1.2.3 住院

参保人在我市定点医疗机构住院发生的符合规定的基本医疗费用，在起付标准以上部分，由医疗保险统筹基金按规定比例支付，详见下表： 表1-3  汕头市城乡居民医保住院待遇表

医院级别	本市医院			市外医院			门（急）诊抢救期间死亡			非因急诊（症）抢救至本市非定点及市外非定点医疗机构就医
	起付标准（元）		报销比例	起付 标准 （元）	已办理转诊手续至市外定点医疗机构、因急诊抢救需要	其他临时异地就医至市外定点医疗机构	起付 标准 （元）	本地医院	市外医院
	定点医院	因急诊（症）抢救至非定点医院
											报销比例		报销比例
											三级 医院	1000	1000	70%	1000	62%	55%	/	70%	62%	不予 报销
					二级 医院	400		80%	72%		65%	80%		72%
一级 医院	200	90%	82%	75%	90%	82%

参保人已办理异地长期居住人员备案手续在备案就医地定点医疗机构住院就医，视同在本市定点医疗机构就医的情形支付。 参保人在医疗机构急诊抢救后在同一医疗机构直接转为入院的，其住院前急诊抢救费用（指参保人住院前因病情危重需立即抢救发生的医疗费用）与住院期间医疗费用合并计算，按住院标准支付。

1.2.4 生育保障待遇

我市居民参保人生育可享受以下待遇： 表1-4  汕头市城乡居民医保生育相关费用待遇表

费用类型		居民医保参保人
产前检查	报销比例	70%
	支付限额	1500元
门诊施行计划生育手术	报销比例	70%
	支付限额	计入基本医保统筹基金年度最高支付限额
住院生育	报销比例	按住院待遇标准
	支付限额	计入基本医保统筹基金年度最高支付限额
备注：符合规定的产前检查费用范围包括在定点医疗机构发生符合规定的产前检查化验及检查项目费用（含当次就诊门诊诊查费）

1、异地生育费用待遇保障。 居民参保人办理异地长期居住人员备案手续的有效期内，在备案就医地的定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，视同在本市定点医疗机构就医。 居民参保人办理异地转诊备案手续的有效期内，在所转诊就医地的定点医疗机构就医或因急诊抢救需要在异地机构就医发生的生育医疗费用，支付比例比本市相应级别定点医疗机构就医下降8个百分点。 居民参保人临时异地就医，在异地的定点医疗机构就医发生的符合规定的生育医疗费用，支付比例比本市相应级别定点医疗机构就医下降15个百分点。 2、生育费用待遇计入居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，按规定由居民个人自付部分纳入大病保险支付范围。

1.2.5 年度累计最高支付限额

一个结算年度内，居民医保统筹基金最高支付限额（不含普通门诊统筹费用）根据参保人当前实际连续参保缴费时间确定，每年由医疗保障行政部门按表1-5规则计算并取整公布： 表1-5  汕头市城乡居民医保统筹基金年度累计最高支付限额

连续参保缴费时间	年度累计最高支付限额	2024年
12个月以内	本市上上年度居民年人均可支配收入的4倍	13万
超过12个月	本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍	26万

1.2.6 大病保险待遇

城乡居民基本医保参保人在享受基本医疗保险待遇外还可按规定享受大病保险待遇，不需另行缴纳费用，享受待遇的时间与享受基本医疗保险待遇的时间一致。 表1-6  汕头市城乡居民医保参保人大病保险待遇表

参保人员类别	起付线（元）	报销比例			年度累计最高支付限额（元）
		个人自付部分累计超过起标准至10万元以内的部分	个人自付部分累计超过10万元至20万元以内的部分	个人自付部分累计超过20万元的部分
特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童	2400	80%	90%	95%	不设年度最高支付限额
最低生活保障对象、纳入监测的易返贫致贫人口	3600	70%	80%	85%
其他居民医保参保人	12000	60%	70%	75%	50万
就 医 情 形	本地定点医疗机构就医、办妥转诊或常住异地备案手续在备案就医地就医、因急诊抢救在本统筹区外住院就医
备  注	其他异地就医情形报销比例下调20个百分点。